负责人“瞎指挥”！10死3伤！

近期，内蒙古自治区应急管理厅通报2023年鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司 （下称：亿鼎公司）“9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告。报告显示，该起高压气体泄漏事故，共造成10人死亡、3人受伤，其中包括亿鼎公司安全生产第一责任人、设备公司安全生产第一责任人。

报告指出：亿鼎公司在检修后投料开工，因装置违规变更、严重堵塞及显示失真，加上作业人员误判，在安全生产第一负责人违规指挥、作业人员违规操作拆卸阀盖后造成管道内高压粗合成气体瞬间泄漏并喷发，而事故现场平台面积不足30㎡，聚集了20名作业人员，导致康杰、杨亮、柴福以及装备制造公司（检修维护单位）的总经理等10人，均在事故中死亡，另有3人受伤。

*事故发生后现场图

该起事故共有22人被追责，其中7人已被司法机关采取强制措施，5人被建议给予行政处罚。

令人震惊的是，该起事故不仅存在大量安全隐患，还存在多类人员违规操作。

事发详细经过

（滑动查看）

2023年8月17日，亿鼎公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日亿鼎公司开始投料试车。

9月7日零时36分，气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。

9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨亮安排人员组织气化向变换送气。

11时许，工段长齐仁塘发现远传压力变送器显示0MPa，没有正常升起压力。杨亮安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐仁塘指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李龙多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨亮安排多人对调节阀、事故阀反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。

12时左右，杨亮错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周煜报告情况后，周煜决定安排停车检修。

12时33分24秒，杨亮回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。

13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。

14时30分，装备制造公司总经理李鹏组织维修工任伟等人对事故阀进行检修，任伟随后组织工人乌能其、门贵军开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王康辉、景红文、刘晓岗、刘王杰、高亚峰等5名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘刚到达现场，此时平台共10人。

14时45分，杨亮到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力DCS指示、就地压力表读数和远传压力变送器DCS指示0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任伟去取撬棍来撬事故阀盖。任伟取回撬棍，杨亮开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯培运自行到达现场，此时平台共12人。

15时10分至33分，安全员柴福、调度长王加奇、工程师张飞、机动部副经理魏剑、副总经理周煜、法定代表人康杰先后到达现场，此时平台共18人。

15时34分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡伟伟和现场巡查员白永飞在对讲机中听到杨亮需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨亮，此时平台共20人。

15时35分，杨亮手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4至5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。

事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。

对有关责任人员的处理建议

（一）因死亡免于追究责任人员（6人）

1.任伟，装备制造公司检修分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大检修项目负责人。

2.李鹏，装备制造公司总经理，公司安全生产第一责任人。

3.柴福，亿鼎公司安全员，负责气化和净化装置安全管理工作。

4.杨亮，亿鼎公司化肥分厂副厂长，负责气化、净化安全管理。

5.康杰，亿鼎公司法定代表人，总经理，亿利洁能公司事业部安全副总经理，同时履行亿鼎公司安全总监职责，是公司安全生产第一责任人。

6.周煜，亿利洁能公司事业部副总经理、亿鼎公司副总经理，分管化肥分厂。

（二）司法机关已采取强制措施的人员（7人）

1.王刚军，装备制造公司安全管理部安全工程师，负责公司安全生产管理工作。

2.张海龙，装备制造公司生产部（保运）副经理、检修分厂厂长，负责协调亿鼎公司检维修。

3.郝来疆，装备制造公司安全总监。

4.刘刚，亿鼎公司化肥分厂厂长、特种设备安全总监。

5.王波，亿利洁能公司事业部和亿鼎公司安全管理部副经理。

6.贾让平，亿利洁能公司事业部副总经理，亿鼎公司挂名安全总监（实际由康杰履行职责）。

7.高智军，亿利洁能公司事业部总经理，负责事业部全面工作。

此外，装备制造公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。

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附：企业负责人必须履行的安全生产法定职责清单

一、建立本单位安全生产责任制 

1、安全生产责任制有明确各岗位的责任人员 

2、安全生产责任制有明确各岗位的责任范围 

3、安全生产责任制有明确各岗位的考核标准 

4、建立生产安全事故应急工作责任制 

5、健全生产安全事故应急工作责任制 

二、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程

6、制定安全生产考核制度

7、督促实施安全生产考核制度

8、制定安全生产奖惩制度

9、督促实施安全生产奖惩制度

10、制定安全生产岗位检查制度

11、督促实施安全生产岗位检查制度

12、制定日常安全检查制度

13、督促实施日常安全检查制度

14、制定专业性安全检查制度

15、督促实施专业性安全检查制度

16、制定重大危险源辨识、监控制度

17、督促实施重大危险源辨识、控制度

18、制定事故隐患排查、登记、治理制度

19、督促实施事故隐患排查、登记、治理制度

20、制定安全生产资金投入

21、督促实施制定安全生产资金投入

22、制定设备、设施保障制度

23、督促实施设备、设施保障制度

24、制定具有较大危险、危害因素的生产经营场 所、设备和设施的安全管理制度

25、督促实施具有较大危险、危害因素的生产经 营场所、设备和设施的安全管理制度

26、制定危险作业管理制度

27、督促实施制定危险作业管理制度

28、制定安全生产教育、培训制度

29、督促实施安全生产教育、培训制度

30、制定持证上岗制度

31、督促实施持证上岗制度

32、制定劳动防护用品配备和使用管理制度

33、督促实施劳动防护用品配备和使用管理制度

34、制定事故报告应急救援和调查处理制度

35、督促实施事故报告应急救援和调查处理制度

36、制定安全生产管理台账、档案制度

37、督促实施安全生产管理台账、档案制度

38、根据本单位实际岗位情况制定安全生产操作 规程

39、督促实施本单位制定的安全生产操作规程

三、组织制定并实施本单位安全生产 教育和培训计划

40、主要负责人经过安全培训合格

41、危险物品的生产、经营、储存单位、煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、金属冶炼、建筑施工、道路运输等生产经营单位要负责人自任职之日起6个月内经过安全生产监管监察部门的 安全培训考核合格

41、生产经营单位的主要负责人安全培训的内容满足要求

42、生产经营单位的主要负责人初次安全培训时间不得少于 32 学时，每年再培训时间不得少于12 学时

43、煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、 金属冶炼等生产经营单位主要负责人初次安全培训时间不得少于 48 学时，每年再培训时间不得少于16 学时

44、组织制定本单位安全生产教育和培训计划

45、将安全生产教育和培训计划纳入年度工作计 划并保障本单位安全培训工作所需资金

46、实施本单位安全生产教育和培训计划

四、保证本单位安全生产投入的有效实施

47、建立健全安全生产投入制度

48、制定明确的安全生产投入预算制度

49、建立安全生产费用管理制度

50、制定安全生产投入计划

51、建立安全生产投入监督机制

52、开展安全生产投入评估工作

53、加强安全生产投入的宣传和培训

五、督促检查本单位 的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患

54、每半年至少组织一次安全生产全面检查，研究分析安全生产存在问题，并督促事故防范、 隐患排查和整改措施的落实

55、在职责范围内开展经常性的隐患排查，对排 查出的隐患立即组织整改

56、对隐患的治理进行定期督办

57、对重大事故隐患组织并制定并实施事故隐患治理方案

六、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案

58、组织制定、签署本单位的生产安全事故应急救援预案

59、实施本单位的生产安全事故应急救援预案

60、每年至少组织和参与一次事故应急救援演练

七、及时、如实报告生产安全事故

61、主要负责人及时（接到事故报告后 1 小时内）报告生产安全事故

62、单位负责人接到（较大涉险事故）事故信息 报告后于1小时内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门、煤矿安全监察分局

63、发生较大以上安全事故的，单位在在1小时报告省级安全生产监督管理部门、省级煤矿安全监察机构

64、生重大、特别重大生产安全事故的，事故发生单位在依照本条第一款、第二款规定报告的同时，可以立即报告国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局

如实报告产安全事故，出现新情况时 ，及时补报

65、发生事故时立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救

66、在事故调查处理期间不得擅离职守，做好善后处理工作，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况

67、事故发生后须保护现场，不得伪造和故意破 坏事故现场、毁灭有关证据

八、向职工大会或者职工代表大会、股东会或者股东大会报告安全生产情况，接受工会、 从业人员、股东对安全生产工作的监督。