2023年11月16日6时50分左右，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼职工澡堂发生火灾，事故造成26人遇难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。

事故发生后，央视总台记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行拍摄采访，询问事故相关人员和现场亲历者，揭开了这起重大火灾事故全过程。

此前，山西省人民政府公布了这场重大火灾事故调查报告，事故直接原因是永聚煤业联建楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。（调查报告全文：全文 | 山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告）

记者在现场看到，联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火浴室的走道和换衣区域散落着大量从顶棚掉落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，整个浴室换衣区域几乎全部过火，存储柜被高温烘烤变形，柜门已经敞开，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮掉落下来后，剩下金属架子，相对较轻的区域电动吊篮虽然没有掉落下来，但也被烧得面目全非，二楼外窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见当时温度之高。

 在淋浴区域，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地面上散落着各种洗浴用品和不同尺码的拖鞋。不少房间的窗户玻璃被砸开，地面、窗台、桌面和床上散落着大量碎玻璃，有的地面上还有人们从窗外扔进来砸窗户玻璃的砖头，调度大厅和多个会议室也有烟熏痕迹，会议室桌椅横七竖八，凌乱不堪。

• 100多具氧气自救器助燃火势快速蔓延

记者从调查组了解到，浴室更衣区域上方的吊篮所使用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：1700多个吊篮到吊顶后，在我们工友洗澡的上方形成了可燃物的仓库，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器，这里面是带到20兆帕到30兆帕的压力。在火场中发现了100多具这种氧气自救器，也在一定程度上助燃了这次火势的快速蔓延。”

• 消防设施多处于手动状态

调查组还发现，事发当时，浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住，根本起不到灭火的效果，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何控制，继而蔓延成灾。

• 20分钟内在场工人没拨打119报警

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记者梳理了整个起火时间线，从6点34分发现火情到6点54分大火失去控制，整整20分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火蔓延扩大。

• 多个环节失守

调查组了解到，永聚煤业安全管理制度不健全，联建楼消防设施未保持完好有效，每层室内消火栓数量不足，没有制定灭火和疏散逃生预案，也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练，更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情发生后，整栋大楼处于不设防状态，任由火势肆意蔓延扩大。